COORDONNÉES

 
Organisme :
Niveau scolaire :
Responsable de la structure :
Adresse *:
Ville* : Code postal* :
Téléphone Fax
Courriel * :  
 
Personne ressource * :
Fonction :
CHOIX D'ACTIVITÉS
Premier choix d'animation * :
Deuxieme choix d'animation :
Projet spécifique :
DATES DE VISITES SOUHAITÉES par ordre de préférence
Date de votre visite (1er choix)*
Heure d'arrivée* :                          matinée:
Date de votre visite (2nd choix)                            dès 9H
Heure d'arrivée :                          Après-midi :
Nombre de participants* :                           dès 13h30
Nombre d'accompagnateurs
Moyens d'accès : à pieds : en bus : en car en train
* = champs obligatoires